Ondergetekende (naam/voornaam) ______________________________

verblijvend te (woonplaats/adres) ________________________________

___________________________________________________________

verklaart aan de ambtenaar van de burgerlijke stand van de

stad/gemeente ________________________ te kiezen voor crematie.

De inhoud van deze verklaring, die uit eigen wil opgemaakt werd, is mijn

laatste wilsbeschikking inzake de wijze van lijkbezorging.

Opgemaakt te _______________________ op _________________

Handtekening